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剧烈头痛病例诊治体会

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    发表于 2011-5-27 17:15:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
    一例剧烈头痛患者的诊治体会

    20101127日,笔者将收治的一例剧烈头痛患者的前期诊治情况做了小结,发到疼痛速疗网论坛进行讨论,至今已6个月,目前患者康复良好。现公布本例比较疑难的头痛患者整个治疗过程,并进行经验教训总结,期望能对疼痛速疗网的每位“痛友”都有所帮助和启发。(广大“痛友”参与本病例讨论的详细情况见:http://www.tengtongsl.com/thread-144-1-1.html)。


    剧烈头痛病例前期诊断治疗回顾

    患者唐某某,女,58岁,农民。初诊时间:2010年11月23日
    主 诉:反复腰腿痛20年、头晕8年,加重伴剧烈头痛5天。
    现病史:患者于20年前因负重出现腰部疼痛,向双下肢放射,经休息及服药后好转,以后反复出现腰腿痛。8年前,出现肩、颈、背部酸痛不适,头晕、头痛。在某中心卫生院及县级医院诊断为“颈椎病、“腰椎间盘突出,经理疗后好转,但以上症状反复发作。5天前,无明显诱因出现剧烈头痛,呕吐(为胃内容物,呈非喷射状),入住某县人民医院,查血、做头颅、颈部及腰部CT扫描等检查后,诊断为“颈椎病”、“腰椎间盘突出症”、“脑供血不足”,经输液、打针(肌注杜冷丁二次,其他不详)治疗5天病情无好转,建议转上级医院诊治。经其亲属介绍来我处治疗。近5天来,患者因剧烈头痛日夜呻吟不止,基本没有睡觉,大、小便正常。
    体 检
          T37.8P80/分,R18/分,BP130/80mmHg,被动体位,扶上病床,痛苦貌,呻吟不止,头颅、五官无异常,颈软,气管居中,胸廓无畸形,心、肺及腹部无异常。神经系统检查:颈软,屈颈试验(-),直腿抬高试验(-),克氏征(-),巴氏征(-)。
    辅助检查
    查血:血红蛋白125g/L,白细胞11.2,红细胞4.3,血小板330,中性粒细胞比率65.6%,淋巴细胞比率21.6%,血沉18。钾3.7mmol/L,钠134 mmol/L,氯95.5 mmol/L,总钙1.97 mmol/L,二氧化碳结合力21.6 mmol/L,葡萄糖6.75 mmol/L
    正位胸片:心肺未见异常
    头颅CT:未见异常
    颈部CT1C3-4C6-7椎间盘向后突出,硬膜囊受压;2C5-7椎体前后缘骨质增生;3、颈椎生理曲度变直。
    腰部CT:1、L3-4和L4-5椎间盘膨出并向后突出4.9mm及5.2mm,硬膜囊受压,双侧侧隐窝狭窄;2、L3-S1椎体及双侧小关节明显骨质增生。
    枕外隆凸压痛(高度敏感)、枕骨上项线和项平面压痛(高度敏感)、颈椎后关节突压痛(中度敏感)、胸骨颈切迹压痛(中度敏感)、胸锁乳突肌锁骨端压痛(中度敏感)、胸腰椎板压痛(中度敏感)——胸腰椎后关节压痛(中度敏感)、骶骨背面压痛(中度敏感)、骶髂关节内侧缘压痛(高度敏感)、髂后上棘内上缘(中度敏感)、臀中肌压痛(高度敏感)、臀小肌压痛(中度敏感)、阔筋膜张肌压痛(高度敏感)
    站立位腰骶部叩击痛,并向臀部及大腿后侧放射。
    颈脊柱“六种活动功能”检查:仅过度前屈及过度后伸时C6、7及T1-3部位牵拉不适、酸痛。
    腰脊柱“三种试验”检查:脊柱侧弯试验阴性,俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阴性,双侧胫神经弹拨试验均阴性。
    检查完毕即针对以上压痛点强刺激推拿(按腰、背、颈、胸、枕部顺序)进行预示性疗效测定,压痛点强刺激推拿约5分钟停止,患者立感头痛明显减轻,全身舒畅,至此,初步诊断:椎管外软组织损害性头痛。
    由于患者因剧烈头痛已经近2昼夜没能入睡已经十分疲惫,加之已是下班时间,嘱其先休息,次日再做治疗。患者随即躺下,不到1分钟便呼呼大睡。约6小时,患者头痛再次加剧,伴有非喷射状呕吐,次日上午行标准的腰骶部密集型银质针针刺治疗,下午行标准的枕部银质针治疗,银质针治疗后患者头痛明显缓解,约5小时后头痛再次加剧,做颈、胸、上背部强刺激推拿5分钟后头痛缓解,但3小时后头痛再次加剧。


    对本例患者的后续诊治情况:

    2010年11月25日,再次细致进行全身体格检查:生命体征正常,因头痛剧烈呈抱头状,头皮及颈部皮肤触痛明显(轻触头皮患者即呻吟不止),颈软,屈颈试验(-),心肺及腹部无异常,神经系统检查无阳性发现。软组织外科学压痛点检查情况同前。
    分 析:
    一、患者腰骶、胸、颈、枕部存在敏感度较高的压痛点,按程序于压痛点区域行强刺激推拿及银质针治疗头痛可缓解,符合软组织损害性疼痛之诊断无疑,但头痛仍反复发作,且疼痛剧烈,时有恶心呕吐,又不符合软组织损害性疼痛经强刺激推拿及银质针治疗后平稳缓解的规律;
    二、患者本次来诊以剧烈头痛、恶心呕吐为主要临床表现,无高血压病史,测血压正常,无意识障碍,头颅CT无异常,神经系统检查无阳性发现,脑出血、脑肿瘤可除外。仅低热,全身皮肤未见瘀斑及出血点,无脑膜刺激征,血象基本正常,血沉不高,胸片正常,可除外流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎。
    三、患者为老年女性,以剧烈头痛、恶心呕吐为主要临床表现,肌注杜冷丁等止痛药不能缓解疼痛,虽无颈阻及脑膜刺激征,但患者体温轻度偏高,存在十分敏感的头皮触痛,不能除外蛛网膜下腔出血及颅内感染性疾病,应及时做腰椎穿刺观察脑脊液性状及做脑脊液常规检查。
    随即对患者进行L3-L4腰椎穿刺,穿刺针顺利进入蛛网膜下腔,脑脊液压力稍高,外观呈淡黄色,稍浊,收集约2ML送检。CSF常规:淡黄色,微混浊,PH7.33,RBC80×106/L,发现皱缩红细胞,WBC2.2×109/L,潘氏试验(-)。
    诊断:1、蛛网膜下腔出血;2、软组织损害性腰臀腿痛。

    治疗经过:

    当即嘱患者绝对卧床,立即静滴20%甘露醇、地塞米松及止血芳酸,当晚头痛明显减轻,继续输液治疗5天后头痛完全消失,但患者腰臀腿疼痛加剧,以右侧为甚,跛行,夜间常因腰臀腿胀痛而难以入睡,故患者要求及早做银质针治疗以缓解腰臀腿痛。因蛛网膜下腔出血尚未稳定,嘱患者耐心输液治疗,待蛛网膜下腔出血病情稳定后方可行银质针治疗,以免因过度刺激诱发再出血。
    2010年12月1日再次腰穿,脑脊液压力正常,外观微黄、透明,收集脑脊液约2ML送检。CSF常规:微黄,透明,潘氏试验(-),PH7.30,RBC15×106/L,未见皱缩红细胞,WBC120×106/L。从脑脊液化验结果分析,未有新的蛛网膜下腔出血,故即日起逐步停用脱水及止血药,由于患者腰臀腿痛仍比较剧烈,待病情进一步稳定后可行银质针治疗。
    2010年12月3日,患者又出现头痛(程度较轻),轻微恶心欲吐,其它症状同前。考虑为停脱水药物过快所致,将20%甘露醇快速静脉滴注后头痛、恶心症状于当天减轻并逐步消失。以后缓慢停用脱水剂,患者未再出现头痛反跳,于12月6日再次腰穿抽取脑脊液送检,化验结果完全正常。于2010年12月8日开始行腰骶臀部银质针治疗,按腰骶后部(髂后上棘内上缘-骶髂关节内侧缘)、臀旁侧(阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌附着处)及腰骶椎旁(12-4腰椎棘突或中嵴-椎板或背面-后关节附着处)的程序,共行银质针治疗四次,患者腰骶、双臀腿疼痛完全消失。经观察1周,病情稳定无反复,查腰骶臀部尚有部分轻度敏感压痛点需继续进行银质针治疗方属彻底治愈保持长期不复发,但患者及家属离家已近一个月,家事繁忙,急于回家,故于20101218。临行,患者及家属都激动得热泪盈眶,十分感激“成哥”的高超医术及细心诊治。

    患者治疗前后照片


    随访情况:
    2011512日电话随访,患者诉自“成哥疼痛速疗室”回家后,即恢复正常生活状态。因家中无其他劳动力,子女全部去外地务工,患者带一6岁的外孙在家上学,所有家务及菜地劳作均为其本人独自完成,有时感双下肢轻微酸胀,无其他不适。电话上嘱其适量运动,务过度劳累,节假子女回家后可来“成哥疼痛速疗室”复查。

    体 会
    临床上类似的疑难病例不是很多,本病例的诊治过程一波三折,虽然最终得以正确诊断,取得满意治疗效果,但作为软组织外科临床工作者不能因一二例疑难病例诊治取效沾沾自喜,更需要反复“慢嚼细咽”每位患者的诊治过程,吸取成功经验,总结失败教训,只有这样,才能快速提高治痛本领,应用宣蛰人老师首创的软组织外科学理论和方法为更多的患者解除痛苦。
    一、系统全面的医学知识和不断丰富的临床经验是避免误诊误治的可靠保障
    宣蛰人软组织外科学》理论和治疗方法对全世界疼痛医学界贡献巨大,强刺激推拿、银质针疗法及软组织松解手术三大治痛利器卓越近远期疗效,为其他如小针刀臭氧、激痛点治疗及正脊等止痛方法所能企及。但软组织外科学是主要研究诊治软组织损害性疾病的科学,不是万能科学,疼痛临床工作者不应满足于精通软组织外科学,需要学而不止,广泛涉猎、不断丰富软组织外科学以外诸如内科、外科、骨科、妇科等学科的知识和技能,只有这样才能减少和避免漏诊、误诊和误治。对于本例患者的诊治,如果接诊医生知识不全面,除应用软组织外科学外,不懂得全面细致地进行多科学分析、检查和鉴别诊断,在无法全面清楚诊断的情况下强行以强刺激推拿及银质针疗法治疗患者,极有可能导致蛛网膜下腔再度出血,后果不堪设想。系统全面的医学知识和不断丰富的临床经验是避免误诊误治的可靠保障。
    二、透过现象抓本质是诊治疑难疼痛病症最重要的技能
    典型的疼痛疾病无需周折,大家都能很快明确诊断进入治疗程序,不典型病症则会因遇医不同而有各别之果。技差者苑于常规,抗炎、止痛、对症外加针灸、推拿、牵引,有效万事大吉,无效再转上级。业精者则会细询病史、详查体征,合理利用现代检查手段,不被表象所惑,抓住丝丝不经意表象症状体征,抽丝剥茧寻根揭源,最后抓到病象本质,正确之治疗处理就可顺理成章。患者就医是因为临床现象,医者治疗则必须抓住疾病的本质,透过现象抓本质是诊治疑难疼痛病症最重要的技能
    何为技精?我体会的技精,是扎实的专业基本功、广博的医学知识、丰富的临床经验及精益求精、认真负责的临床态度的综合体现。作为软外临床工作者,首先必须认真负责、精益求精,努力打好软组织外科学基本功,在临床中特别是通过对各种不典型的疼痛病症的治疗反复磨炼,不断丰富临床经验。更重要的是,在巩固软组织外科专业知识技能的同时,要多学习软外以外的医学科学知识,不断提高诊断特别是鉴别诊断的能力,对于临床疑难疼痛病症要有透过现象抓本质,只有这样才能减少和避免漏诊、误诊和误治,这就是本例剧烈头痛病例讨论的启示和意义。

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    三友推拿  在2013-5-11 20:48  送朵鲜花  并说:我非常同意你的观点,送朵鲜花鼓励一下
  • TA的LOVE对对碰
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  • 鲜花(1) 鸡蛋(1)
    发表于 2011-5-27 23:36:43 | 显示全部楼层
    回复 成哥 的帖子

    辛苦了,谢谢成哥.能给我们提供如此详细的诊疗过程供我们学习.并谨记成哥的教诲.
  • TA的LOVE对对碰
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    发表于 2011-5-28 10:54:17 | 显示全部楼层
    学习了 感谢成哥发帖
  • TA的交友对对碰
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    发表于 2011-5-28 12:22:46 | 显示全部楼层
    呵呵,很好的帖子
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    发表于 2011-5-28 14:45:00 | 显示全部楼层
    精益求精,努力打好软组织外科学基本功,
  • TA的交友对对碰
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    发表于 2011-5-29 02:02:59 | 显示全部楼层
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    发表于 2011-5-29 02:03:08 | 显示全部楼层
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    发表于 2011-6-4 16:03:38 | 显示全部楼层
    首先,为患者的地方医疗水平感到担忧;
    其次,为医者为何不先行脑脊液检查再行治疗手段,病人最终康复了,如果没有呢,能说清吗?是什么导致蛛网膜下腔出血呢?
    第三,为什么没首先想到降颅压,虽然没有喷射性呕吐?
    第四,任何一种治疗手段都不是万能的,别迷信。
  • TA的交友对对碰
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    发表于 2011-6-6 15:44:26 | 显示全部楼层
    你运气好,没被讹上已是不错。有因做银质针后脑出血,闹到医疗鉴定上的
  • TA的交友对对碰
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    发表于 2011-6-6 15:54:55 | 显示全部楼层
    你运气好,没被讹上已是不错。有因做银质针后脑出血,闹到医疗鉴定上的
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