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“肋痛”针刀治疗

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    发表于 2017-4-24 13:34:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
    相关解剖
    腹外斜肌位于胸下部和腹部外侧皮下,属腹部浅层肌,是腹肌中最宽大的阔肌。其肌的外半部是肌腹,呈长方形,内半部是腱膜。揭开皮肤,皮下组织即可见到腹外斜肌及起止附着点。腹外斜肌以锯齿状的肌齿起自下八肋(第5~12肋)的外侧。其上、中部肌纤维以斜插兜的方向由外上斜向内下,达腹直肌外缘附近移行成腱膜;经腹直肌前面至正中白线与对侧同肌会合。该肌后缘游离。后部肌纤维垂直向下,止于髂嵴前部外侧唇。腹外斜肌下部呈腱膜状,附着于髂前上棘至耻骨结节,并形成连结于两点间的腹股沟韧带。该韧带在耻骨结节上方处的腱纤维分裂开来,形成二脚。其内侧脚止于耻骨联合,外侧脚止于耻骨结节,从而形成了腹股沟管皮下环(腹股沟管浅环)、腔隙韧带(陷窝韧带)以及耻骨梳韧带(腔隙韧带的延续)。腹外斜肌的作用是前屈、侧屈并回旋脊柱,同时稳定人体躯干。腹外斜肌受7~12肋间神经支配。
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    肋间神经与血管与肋骨的关系是十分重要的。其肋间A、V、N均行于肋间隙中。他们之间的关系是不恒定的。在肋角附近,肋间血管与神经主干沿上位肋骨下缘前行,并发出一小支(下支)沿下位肋骨上缘前行;在肋角前方(侧、前胸部)肋间V、A、N排列顺序和存在的位置与背侧有明显不同:上位肋骨下缘行走V、A、N;下位肋骨上缘行走为N、A、V,即同一肋间隙中有两对肋间V、A、N走行。这一解剖关系在针刀的操作中十分重要,了解它,可以避免损伤它。此处进刀的深度经以肋骨上、下缘骨面的内侧骨缘为最深的安全界限。
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    病理病因
    腹外斜肌损伤多在其止点髂嵴部。当人体屈曲并回旋脊柱时,由于突然或过度的动作而损伤。特别是由于身体躯干在极度旋转位(腹外斜肌极度紧张)时,突然向相反方向用力转体,此时,腹外斜肌则突然收缩,可以造成急性腹外斜肌损伤,在髂嵴前部的腹外斜肌抵止部的肌腱,部分撕裂或完全撕裂。伤者只能弯腰不能直立,在髂嵴前部出现剧烈的疼痛和压痛。因为,此时的应力集中点都在肋部的起点和髂嵴前部边缘的止点上。所以,该肌的劳损和外伤的机会特别多。急性损伤时肌纤维或腱膜韧带撕裂、出血、水肿。通过制动及修复而缓解,并可能演变成慢性损伤。加之劳损,更易形成粘连、疤痕和挛缩而导致特有的症状和体征。

    临床变现与诊断
    1、病史  有腰部屈曲状态下,脊柱旋转的损伤史。
    2、临床表现
    ①急、慢性损伤均可在腹外斜肌起点(下八肋外侧)和止点髂嵴前部有疼痛、肿胀。
    ②双侧同时损伤,腰前凸加大;单侧损伤腰部呈侧屈后伸姿势。
    ③腹外斜肌主动收缩转体时,疼痛加剧。
    ④腹外斜肌起、止点有明显的压痛点。
    ⑤腰部屈曲旋转活动受限,主动做此动作,疼痛加重。

    针刀微创手术治疗
    1、适应症与禁忌症  腹外斜肌慢性损伤是针刀微创手术的适应症。急性损伤超过一个月后,仍有症状者,则视为慢性损伤,可应用针刀微创手术治疗。
    2、体位  侧卧位,患侧在上,健侧下肢伸直,患侧下肢屈曲。
    3、体表标志
    腋后线和腋前线及线间区  腋后线与腋前线间为腹外斜肌在肋骨上的起点处,上方起点靠腋前线,下方起点靠腋后线。
    肋骨  肋骨是最明确的体表标志。在皮下可扪及向外隆出的条状肋骨,肥胖病人需深压方能触之。因此,应仔细扪摸。
    髂嵴  髂嵴为髂骨翼的上缘,可用作计数椎骨的标志。两侧髂嵴最高点的连线平对L4棘突或L4-5棘间。直立位时,在身体侧方,髂骨的最高点将髂骨分为前后两个部分,髂嵴上缘又可分为内、外两唇。从髂嵴最高点向前的髂骨部分为髂嵴前部。髂嵴前部,包括髂嵴、髂结节、髂前上棘等。髂嵴前部有多个软组织附着。在髂嵴外唇有阔筋膜张肌、腹外斜肌和背阔肌附着;中间线有腹内侧斜肌附着;内唇有腹横肌和腰方肌附着。
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    5、消毒与麻醉  皮肤常规消毒,戴手套,铺无菌巾,局麻后行针刀术。
    6、针刀微创手术操作
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    ①肋骨面上的压痛点  刀口线和腹外斜肌纤维走向平行,刀体与皮面垂直。快速刺入,深达肋骨面。调整针刀至肋骨下缘的骨面上,稍深入至骨缘下,先纵行疏通,再横行剥离。如果粘连较重,可调转刀口线90°切开剥离2~3刀。在肋骨面上的痛点均如此操作。
    ②髂嵴前部的压痛点  刀口线与腹外斜肌走向平行,刀体与人体矢状面垂直。快速刺入皮肤,直达髂嵴外唇骨面。然后,刀体向尾侧倾斜,与皮面呈30°角,继续深入,刀锋达髂骨嵴前部外唇的骨面上;穿过腹外斜肌腱后,做纵行疏通2~3下,再横行剥离2~3下。在髂骨嵴上的其它压痛点亦同法操作。如腱纤维张力很大,可调转刀口线90°,将腱纤维切割2~4刀。在切割时,针刀应通过髂嵴外唇的腱膜。术毕,刀口以创可贴或无菌敷料覆盖,固定。
    7、手法操作  
    ①病人坐于治疗台上,双腿伸直。让病人努力做向对侧屈曲腰部,并以一侧之手摸对侧之脚,左右交替,反复数次即可。

    ②站立位,做躯体侧弯运动,一手上举,一手掐腰,向掐腰侧弯曲,左右交替,连续数次,其幅度一次比一次加大。再让病人站立地上,双脚叉开,两臂平举,做屈身侧旋运动,以右手摸左脚,以左手摸右脚,反复做数次。

    注意:
    1、在起点进刀,不可在肋间隙,只能在肋骨面上或肋骨下缘紧贴骨面活动,以免刺破胸膜,造成气胸。为此,定点时必须摸清肋骨;进刀时要摸索进入,必达肋骨面,不可急躁。如达不到肋骨面进行剥离,则疗效不佳。

    2、在止点治疗,亦应注意深度。摸索进刀,达髂嵴前部骨面外唇;然后,将刀体向尾侧倾斜45°;刀锋穿过外唇上缘,做纵、横疏通、剥离。刀锋不可离开骨面活动,以策安全,并能达到治疗效果。


    本文源自:针刀临床实战AB班
    责任编辑:针刀李班长
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