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[治疗方法] 腰椎侧隐窝松解

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    发表于 2017-3-27 17:11:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
         侧隐窝狭窄嵌压神经根,该症引起的腰痛较顽固,其下肢疼痛与体位有明显的关系,即侧隐窝狭窄所引起的疼痛在站立与行走时下肢痛均会加重;而下蹲或坐位时缓解,卧位时则喜双下肢屈曲侧卧位,而仰卧位时疼痛加重。这是由于站立行走或仰卧位时腰椎处于伸展位。此时,黄韧带松弛、变厚,椎间孔变小;加之,腰前凸增加,导致上关节突关节面前移,因而侧隐窝更加狭窄,使神经根进一步受压,导致下肢疼痛加重。相反,弯腰站立或屈腿侧卧位时,腰椎处于屈曲位,黄韧带由于紧张而变薄,椎间管内口相对增大,小关节上关节面不再前移,故侧隐窝的空间亦相对增大,从而神经根受压减轻,下肢疼痛则有所缓解。

    针刀治疗注意事项:
    俯卧位,腹下垫薄枕,腰椎段呈平或稍后凸状,使腰椎棘间开大,术野开阔。如病情特殊,病人不能俯卧时,可采取侧卧位,但在操作时不如俯卧位方便。

    侧隐窝点
    A.穿刺确证硬膜外间隙存在  应用椎板麻醉时的穿刺针(未退出的麻醉针)进行硬膜外穿刺。此时,可在X线下观察针头的位置,并以此图像调整针头进入的方向。在穿刺针头上接以吸入3~5ml注射用水(或生理盐水)并留有1ml~2ml气泡的5~10ml针管。稍退出针头,使针尖稍离开骨面,调整针体稍斜方向,匀速推进。首先,针尖应触及椎板或关节突内侧缘的骨面,再向内侧移动针尖,至椎板骨面内侧缘。此时,一方面推压注射器芯,应只有注射器内的气泡被压缩,而无针筒内的水被推入;即此部位具有明显有阻力(正压);其次,当针尖刺入黄韧带后,立即会出现下列负压现象:
    一是穿刺的落空感,即穿过黄韧带时的厚韧感及明确的落空感。
    二是注水无阻力,气泡依然存在而不被压缩。
    三是被椎入椎管内的水不能再被回吸出来,证明该腔隙是负压。
    四是向硬膜外腔注入水时,应出现神经根刺激现象,腰部、臀部直至下肢,感到酸胀或窜麻感,即复制出病人原来的症状、体征,确证穿刺针在硬膜外腔隙无误,也可验证诊断的准确性。
    五是如刺入黄韧带的落空感并不明显时,须反复做负压试验。最终,必须是回吸无血无液,推入生理盐水或少量空气确无阻力,且再无液体、气体被回吸出来。此时,才能最终确认硬膜外穿刺无误。

    B.以麻醉平面确认硬膜外穿刺成功  如果为进一步证实穿刺针确实在硬膜外的准确性可做麻醉平面测定。方法如下:可注入1%利多卡因4ml,并等待15~20分钟,如出现节段性麻醉平面,可进一步证明穿剌针所在为硬膜外腔隙内,穿刺位置正确。
    C.硬膜外腔给药  硬膜外腔穿刺验证无误后,给予0.5%利多卡因 1~2ml或药物(药典规定可进入硬膜外腔者)计5ml,然后拔出穿刺针。
    D.验证硬膜外腔给药无误,给予硬膜外腔麻醉药物后,在5分钟内要检查脚趾与踝关节的活动,如正常,证明硬膜外注药无误。
    F.针刀松解黄韧带

    在定点处进针刀。刀口线与脊柱纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤后,调整针刀方向对准椎板骨缘外2~3mm的位置,匀速推进,直达骨面。此时在X下观察针刀到达的位置,即针刀在椎板间隙外的方位与距椎板缘的距离,以此决定调整针刀的移动方位和距离。当针刀到达椎板的骨缘并切开黄韧带时,会有明显的落空感(可用X线或CT验证针刀的位置)。此时,一定要控制好针刀的进入距离,只切开黄韧带,即刻停止进刀。然后,刀口线与椎板骨缘平行,有控制地沿椎板骨缘弧形切开黄韧带半圈(可沿椎板骨缘先向下,再向上铲式切开黄韧带)或一圈。视黄韧带薄厚切开2~5刀,比较彻底地松解增厚的黄韧带,达到减压的目的。

    侧隐窝针刀松解术后要认真观察生命体征一段时间,至少不少于20~30分钟。
    更重要的是要观察有无脊髓麻醉问题;要测试有无下肢与足的运动和感觉的改变;如有,定要及时处理。
    要观察有无脑脊液外漏所致脑压降低的表现,如有头晕、恶心、呕吐等情况,要让病人卧床休息,给予生理盐水静滴等处理。
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